보호종료아동 주거지원통합서비스 신청서

성 명				(남, 여)			주민등록번호
전화번호							비상연락망
주소							보호기관명
주택유형		□ 매입임대 □ 전세임대 □ 기타( )					주택계약기간			~
보호유형	□ 아동양육시설 □ 공동생활가정								보호종료일		년 월 일
	□ 가정위탁 (□ 일반 □ 대리 □ 친인척)								보호기간		년 개월
이사횟수	□ 1회 □ 2회 □ 3회 □ 4회이상								자립수당유무		□ 유 □ 무
동거인	□ 유 □ 무								주거급여유무		□ 유 □ 무
동거인 관계	□ 친구 □ 배우자 □ 형제자매 □ 부모 □ 조부모 □ 자녀 □ 기타( )
취업･진학 현황 ※ 중복가능	□ 진학자 □ 취업자 □ 취업준비 (□ 아르바이트 □ 무직자)
정부지원현황 (해당사항 체크)		없음	기초 생활 수급		차상위 계층	조건부 수급		선택사항
								※ 중복선택가능 ※ ʻ없음ʼ으로 체크한 경우 제외
								□ 생계 □ 의료 □ 교육 □ 긴급 □ 자활 □ 장제 □ 해산 □ 주거
사례관리 시 필요 서비스		□ 안전 □ 건강 □ 일상생활 유지 □ 가족관계 □ 사회적 관계 □ 경제 □ 교육 □ 직업 □ 생활환경 □ 법률 및 권익보장 □ 기타
자립계획 및 의지 요약

※ 반드시 꼼꼼히 작성해주시고, 작성 내용이 사실과 다를 경우 지원대상자로 선정된 이후에도 취소될 수 있으니 유의하시기 바랍니다.

위와 같이 보호종료아동 주거지원 통합서비스를 신청합니다.

20  년      월      일

본인	성명 :	(인)