자립생활관 입주신청서

기본정보
성명						성별				□ 남성					□ 여성
생년월일						연락처
주소
보호시설 유형	□ 아동양육시설			□ 공동생활가정(그룹홈)				□ 가정위탁				□ 기타( )
보호기간	년 월 일 부터 년 월 일 까지
최종학력	□ 중학교 졸업				□ 고등학교 중퇴						□ 고등학교 졸업
	□ 대학교 재학( 년제)				□ 대학교 졸업						□ 대학원 재학
	□ 대학원 졸업				□ 기타 ( )
근로상태	□ 정규직				□ 비정규직						□ 일용직(아르바이트)
	□ 무직				□ 기타 ( )
재정상태	자립정착금															원
	CDA															원
	기타 보유 저축금															원
정부지원현황	□ 없음		□ 일반 수급				□ 조건부 수급						□ 차상위계층
사례관리시 희망서비스	□ 안전	□ 건강			□ 일상생활 유지				□ 가족 관계					□ 사회적 관계
	□ 경제	□ 교육			□ 진로 및 직업				□ 생활환경					□ 법률 및 권익
자립의지
자립생활관 입주 필요성 (이유)
자립생활관 입주 후 자립 계획

※ 상기 내용은 사실과 다름이 없으며, 사실과 다를 경우 입주 선정이 취소될 수 있습니다.

본인은 상기와 같이 부산광역시보호아동자립지원센터 자립생활관 입주를 신청합니다.

2022년      월      일

신청인	(서명/인)

부산광역시보호아동자립지원센터장 귀하

입주신청서와 함께 제출해야하는 서류 목록
개인정보 수집 및 활용 동의서 1부	해당자만 제출
주민등록등본 1부
		수급자 증명서 1부
자립생활기술평가표 1부
		입주 추천서 1부
통장잔액증명서 1부 (재정 증빙)
퇴소증명서(보호종료확인서) 1부

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

부산광역시보호아동자립지원센터(이하 ‘센터’)는 개인정보보호법 제15조, 제17조, 제22조에 의거하여 개인정보 수집·이용 및 제3자에게 제공하고 있습니다.

1. 개인정보의 수집 및 활용에 대한 동의

가. 목적: 자립생활관 입주 신청 접수 및 입주자 선정

나. 개인정보 수집항목: 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 보호시설 유형, 보호기간, 최종학력, 근로상태, 재정상태, 정부지원현황, 계좌번호 등

다. 개인정보의 보유 및 이용기간: 동의일로부터 5년

라. 귀하는 개인정보의 수집 및 이용을 거부할 수 있습니다. 다만 개인정보의 수집 및 이용을 거부할 경우, 본 센터는 귀하의 자립생활관 입주 신청서 접수 거부 및 입주자 선정을 취소할 수 있습니다.

귀하는 개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까	□ 동의함	□ 동의하지 않음

2. 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의

가. 개인정보를 제공받는 자: 사업 관계 기관(보건복지부, 부산광역시청, 아동권리보장원, 공동모금회 등)

나. 개인정보를 제공받는 자의 이용목적: 사업 운영(입주자 선정 등) 및 수행 전반

다. 제3자 제공 항목: 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 보호시설 유형, 보호기간, 최종학력, 근로상태, 재정       상태, 정부지원현황, 계좌번호 등

라. 제3자 개인정보 보유 및 이용기간: 동의일로부터 5년

마. 귀하는 개인정보를 제3자에게 제공하는 것을 거부하실 수 있습니다. 다만 개인정보의 제3자 제공을 거부할 경우, 본 센터는 귀하의 자립생활관 입주 신청서 접수 거부 및 입주자 선정을 취소할 수 있습니다.

귀하는 개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까	□ 동의함	□ 동의하지 않음

2022년      월      일

신청인	(서명/인)

부산광역시보호아동자립지원센터장 귀하

자립생활관 입주추천서

추천(시설)인 일반사항	추천시설명		추천시설 연락처
	추천인명		소속(직위)
	추천 대상자(아동)명
	추천 대상자와의 관계
추천 대상자 현황 및 사유

상기 내용과 같이 본인은 부산광역시보호아동자립지원센터 자립생활관 입주대상자를 추천합니다.

2022년      월      일

추천인 (추천시설)	(서명/인)

부산광역시보호아동자립지원센터장 귀하