입주신청서
기본정보
성명					성별		□ 남성				□ 여성
생년월일					연락처
주소
보호시설 유형	□ 아동양육시설	□ 공동생활가정(그룹홈)				□ 가정위탁				□ 기타
보호기간	년 월 일부터 년 월 일까지
근로상태	□ 정규직		□ 비정규직					□ 일용직(아르바이트)
	□ 무직		□ 기타 ( )
재정상태	자립정착금											원
	CDA											원
	기타 보유 저축금											원
정부지원현황	□ 없음			□ 일반 수급					□ 조건부 수급
자립의지
입주 필요성 (이유)
입주 후 자립 계획

※ 상기 내용은 사실과 다름이 없으며, 사실과 다를 경우 입주 선정이 취소될 수 있습니다.

본인은 상기와 같이 입주를 신청합니다.

2022년      월      일

신청인	(서명/인)

부산광역시보호아동자립지원센터장 귀하

입주 신청에 따른 개인정보 수집 및 활용 동의서

부산광역시보호아동자립지원센터는 입주자 선정에 필요한 신청인 개인정보 수집 및 활용에 대하여 개인정보보호법 제15조, 제17조, 제22조에 따라 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 개인정보의 수집 및 활용에 대한 동의

가. 개인정보의 수집 및 활용 목적: 입주 신청 접수 및 입주자 선정

나. 개인정보 수집항목

1) 고유식별정보: 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 보호시설 유형, 보호기간 등

2) 그 외 개인정보: 근로상태, 재정상태, 정부지원현황 등

다. 개인정보의 수집 및 활용기간: 입주자 선정 후 10년간 보관 또는 요청 시까지

귀하는 정보제공의 주체로 개인정보의 수집 및 활용을 거부할 수 있습니다. 다만 개인정보의 수집 및 활용을 거부할 경우 부산광역시보호아동자립지원센터는 입주 신청서 접수 거부 및 입주자 선정을 취소할 수 있습니다.

부산광역시보호아동자립지원센터의 개인정보 수집 및 활용에 동의하십니까?

□ 동의함     □ 동의하지 않음

2. 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의

가. 개인정보를 제공받는 자: 한국예탁결제원, 보건복지부, 부산시청, 아동권리보장원, 사회복지공동모금회 등 자립준비청년 사업 운영과 관련된 기관 및 단체

나. 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적: 부산광역시보호아동자립지원센터 사업 운영, 연계 및 협조

다. 제3자 제공 항목: 고유식별정보 및 개인정보 일체

라. 제3자 개인정보 수집 및 활용기간: 입주자 선정 후 10년간 보관 또는 요청시까지

귀하는 정보제공의 주체로 부산광역시보호아동자립지원센터가 제3자에 정보를 제공하는 것을 거부할 수 있습니다. 다만 개인정보의 제3자 제공을 거부할 경우 부산광역시보호아동자립지원센터는 입주 신청서 접수 거부 및 입주자 선정을 취소할 수 있습니다.

부산광역시보호아동자립지원센터의 제3자 정보제공 및 활용에 동의하십니까?

□ 동의함     □ 동의하지 않음

2022년      월      일

신청인	(서명/인)

부산광역시보호아동자립지원센터장 귀하

입주추천서

추천(시설)인 일반사항	추천시설명		추천시설 연락처
	추천인명		소속 및 직위
	추천 대상자(아동)명
	추천 대상자와의 관계
추천 대상자 현황 및 사유

상기 내용과 같이 본인은 입주대상자를 추천합니다.

2022년      월      일

추천인 (추천시설)	(서명/인)

부산광역시보호아동자립지원센터장 귀하