(붙임2 _ 지원신청서)

현대중공업그룹1%나눔재단_희망스케치 사업

신 청 서

성명	(남, 여)			생년월일		년 월 일
휴대전화				E-mail
주소(현 거주지)	※ 실거주지 정확히 명시
보호유형	□ 아동양육시설 □ 공동생활가정 □ 가정위탁 □기타( ）
보호시설명	ex) 서울보육원			보호종료연도		년 월 일
자립수당 지원 여부	□ 받고 있음 □ 받지 않음			타 민간 기관/ 재단의 지원 여부 (현재기준)		□ 받고 있음 □ 받지 않음
주거현황 (해당사항 O 표시)	자가	전세	월세		정부지원 (LH, SH 등)		시설 거주	기타 (직접 기재)
주거비 지출액	ex)월세: 1000/40, 전세: 7000만원, LH이자: 월13만원, 기숙사: 1학기 60만원
월 평균소득	원			월 평균 지출		원
생활비 마련방법 (해당사항 O 표시, 중복가능)	정부보조 (수급비 등)	시설 도움	후원금		아르바이트		회사 (직장 명 기재)	기타 (직접 기재)
기타지원 유무 (해당사항 O 표시, 중복가능)	수급자	차상위계층	시설도움		후원금		기타 (직접 기재)	없음
							병역사항
※별도 제출서류(필수) 1) 고등학교 생활기록부(검정고시자의 경우, 중학교 생활기록부) 1부.

위와 같이 「현대중공업그룹1%나눔재단 희망스케치 사업」 대상자로 신청합니다.

2022년      월      일

신청자                        (인)

개인정보 수집·이용·제공 동의서

한국아동복지협회 귀하

1. 개인정보 수집·이용에 관한 사항
수집·이용 목적	[현대중공업그룹1%나눔재단 희망스케치 사업 대상자 선정 및 서비스 제공] ∙ 선발, 자격유지 적격여부 등 판단 ∙ 희망스케치 사업 관련 법령상 의무이행 및 민원사무 처리 ∙ 희망스케치 사업 관련 행사개최, 대상자 연계 서비스 제공 등
수집·이용할 항목	[개인식별정보] 성명, 생년월일, 성별, 주소, 전자우편, 연락처, 은행정보(계좌번호) [민감정보] 주거형태, 월평균 소득 및 지출, 생활비 마련방법, 기타지원유무, 보호유형, 보호종료연도, 자립수당 지원 여부, 직장명
보유·이용 기간	[이용기간] 2022년 4월 ~ 2023년 3월 [보유기간] 2022년 4월 ~ 2025년 3월(사업 종료 후 3년간)
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 수집·이용에 관한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의하지 않으시는 경우, 「현대중공업그룹1%나눔재단 희망스케치 사업」의 신청·선발·지원 등과 같은 서비스 이용이 어려워 질 수 있습니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
2. 제3자 제공·조회에 관한 사항
개인정보를 제공받는 자		∙ 현대중공업그룹1%나눔재단 희망스케치 사업과 관계된 정부부처 및 그 산하기관 ∙ 현대중공업그룹1%나눔재단 및 사업담당자, 기부자, 선발심사위원 등 희망 스케치 사업 관계자 ∙ 현대중공업그룹1%나눔재단 희망스케치 사업 관련 행사개최, 기타서비스 제공 등을 지원하는 기업 (보험회사 등) 등
제공받는 자의 이용목적		∙ 대상자 선발, 자격유지 적격 여부 판단, 장학사업 관련 법령상 의무이행 및 민원사무관리
제공되는 개인정보 항목		1. 개인정보 수집·이용에 관한 사항 중 개인정보 수집·이용의 수집·이용할 항목
제공받는 자의 개인정보 보유·이용 기간		[이용기간] 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 [보유기간] 정보 주체의 동의 없이 보유하지 못함
변경에 관한 사항		한국아동복지협회는 위 사항의 변경내용이 있을 시 변경내용을 당사자에게 공지함.
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항		∙ 귀하는 개인정보 수집·이용에 관한 동의를 거부할 권리가 있음. ∙ 동의하지 않으시는 경우, 「현대중공업그룹1%나눔재단 희망스케치 사업」의 신청·선발·지원 등과 같은 서비스 이용이 불가할 수 있음.
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
3. 제공된 개인정보의 파기 안내
「현대중공업그룹1%나눔재단 희망스케치 사업」을 위해 제공된 개인정보의 이용목적 달성 혹은 해당 정보 보유에 대한 불필요성이 인식될 경우, 한국아동복지협회는 지체없이 영구 삭제함을 원칙으로 하며 파기의 방법은 문서의 경우 파쇄, 전자 DB의 경우 복구할 수 없는 기술적 방법을 통해 원본 및 백업본을 파기함을 개인정보 제공자에게 공지합니다.
개인정보 보호법, 아동복지법 등 관련 법류에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다. 2022년 월 일 성명 : (인)

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하는 경우,

개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

※ 한국아동복지협회 개인정보 관리 책임자 : 김기원 주임(☎ 02-719-0365)

(붙임3)

보호종료확인서

기관담당자 일반사항	성명		소속
	직위		기관연락처
신청자 일반사항	신청자 성명		생년월일
	기관명
	입소일 (위탁보호일)
	퇴소일 (위탁종료일)
위의 내용이 틀림없음을 확인합니다. 2022년 월 일 기관명 : (직인)

※ 보호종료기관, 주민센터에서 확인받아 제출하여 주시기 바랍니다.

(붙임4)

기관장 추천서

지원자 성명						생년월일
추천인 성명			직책	시설장	소속		연락처
※ 추천인의 소속, 직책, 연락처 기재 필수
추천내용	※ 총 1장 이내로 작성하며 추천 학생에 대해 추천이유를 가급적 상세히 작성
위와 같이 「현대중공업그룹1%나눔재단 희망스케치 사업」 대상자로 추천합니다. 2022년 월 일 기관명 : (직인) 추천인 : (인)