자립생활관 입주 신청 시 제출 서류 목록

□ 제출 서류 목록

◯ 주민등록등본 1부

- (온라인발급시) 정부24 무료 발급

- (대면발급시) 무인발급기 또는 주민센터(행정복지센터) 유료 발급

◯ 보호종료확인서 또는 퇴소증명서 1부

- (2020년 10월 이전 퇴소 시) 최종 퇴소 아동복지시설, 가정위탁지원센터 발급

- (2020년 10월 이후 퇴소 시) 최종 퇴소 아동복지시설, 가정위탁지원센터,

주민센터(행정복지센터) 무료 발급

◯ (해당자만) 수급자(차상위) 증명서 1부

◯ (해당자만) 입주 추천서 1부

□ 상기 제출 서류 미제출 시 선정 과정에서 불이익이 있습니다. 반드시 확인해주세요

자립생활관 입주신청서

기본정보
성명								성별				□ 남성					□ 여성
현재 거주지 주소
보호종료일	년 월 일							입주희망일				년 월 일
학력현황	□ 중학교 졸업					□ 고등학교 중퇴							□ 고등학교 졸업
	□ 대학교 재학( 년제)					□ 대학교 졸업							□ 대학원 재학
	□ 대학원 졸업					□ 기타 ( )
근로상태	□ 정규직					□ 비정규직(계약직)							□ 일용직(아르바이트)
	□ 무직					□ 기타 ( )
정부지원현황	□ 해당없음			□ 일반 수급					□ 조건부 수급						□ 차상위계층
사례관리 희망서비스	□ 안전		□ 건강		□ 일상생활 유지						□ 가족 관계					□ 사회적 관계
	□ 경제		□ 교육		□ 진로 및 직업						□ 생활환경					□ 법률 및 권익
희망 입주형태	□ 가형(3개월)						□ 나형(6개월)							□ 다형(12개월)
보증금 납부 재원(방법)	□ 자립정착금						□ 디딤씨앗통장							□ 기타 예금(후원금 포함)
	보호종료 1년 미만: 5,000,000원									보호종료 1년 이상: 1,000,000원
자립 계획 및 의지
아래 사항을 2페이지(Page) 이내로 자세히 작성해주세요
자립생활관 입주 사유
자립생활관 입주 후 희망하는 서비스
자립생활관 입주 후 생활 계획
자립생활관 입주 후 공과금 납부 계획
자립생활관 입주 후 차기 주거지 확보 계획

※ 상기 내용은 사실과 다름이 없으며, 사실과 다를 경우 입주 선정이 취소될 수 있습니다.

본인은 상기와 같이 부산광역시보호아동자립지원센터 자립생활관 입주를 신청합니다.

2024년      월      일

신청인	(서명/인)

부산광역시보호아동자립지원센터장 귀하

자립생활관 입주추천서

추천인 정보	기관명			기관 연락처
	이름			소속(직위)
추천대상자 정보	추천 대상자명			생년월일
	성별	□ 남성	□ 여성	보호종료(예정)일
추천 사유

상기 내용과 같이 본인은 부산광역시보호아동자립지원센터 자립생활관 입주대상자를 추천합니다.

2024년      월      일

추천인	(서명/인)

부산광역시보호아동자립지원센터장 귀하

개인정보 수집 및 활용 동의서 (입주추천자용)

부산광역시보호아동자립지원센터(이하 “센터”라 함)는 개인정보보호법 제15조 및 제22조에 의거하여 개인정보 수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의 정차를 준수하며 개인정보 제공자가 동의한 이용 목적 외에는 이용 및 제공되지 않습니다.
개인정보 수집 및 활용에 대한 동의
수집 및 이용 항목	기관명, 기관 연락처, 이름, 소속(직위)
수집 및 이용 목적	자립생활관 입주 신청 접수 및 심사
수집 및 이용 기간	5년
위와 같이 개인정보 수집 및 이용하는데 동의하십니까		□ 동의합니다			□ 동의하지 않습니다
개인정보 제 3자 제공에 대한 동의
제공 항목	기관명, 기관 연락처, 이름, 소속(직위)
제공 목적	자립생활관 입주 신청 접수 및 심사
제공 기관	부산광역시청, 부산아동복지협회, 충남아동복지협회, 아동권리보장원, 운영위원
제공 기간	5년
위와 같이 개인정보 제 3자 제공에 동의하십니까		□ 동의합니다			□ 동의하지 않습니다
상기 개인정보 수집, 이용 및 제 3자 제공에 대한 동의를 거부하실 수 있습니다. 다만, 동의 거부 시에는 귀하의 자립생활관 입주 신청 접수를 거부할 수 있습니다.
2024년 월 일
			신청인			(서명/인)