입주신청서

기본정보

성명

성별

□ 남성

□ 여성

생년월일

년 월 일(만 세)

연락처

주소

보호시설 유형

□ 아동양육시설

□ 공동생활가정(그룹홈)

□ 가정위탁

□ 기타

보호기간

년  월  일부터  년    월    일까지(예정)

입주희망일

2024년    월    일

현재 상태

(자립준비청년 및 연장아동 응답)

□ 대학교 진학 예정

□ 대학교 재학(  학년)

□ 대학교 졸업

□ 정규직

□ 비정규직(아르바이트 등)

□ 무직(취업준비 포함)

자립준비계획

(1년 이내 기준)

□ 취업

□ 대학교 진학

□ 기타(                )

보증금 마련 계획

□ 자립정착금

□ 저축 자산

□ 기타(                             )

관리비 납부 계획

□ 정부지원금

□ 근로 소득

□ 기타(                             )

자산현황

원

월평균 소득

원

자립의지

입주 필요성

(이유)

입주 후

자립 계획

※ 상기 내용은 사실과 다름이 없으며, 사실과 다를 경우 입주 선정이 취소될 수 있습니다.

본인은 상기와 같이 입주를 신청합니다.

년  월 일

신청인

(서명/인)

입주 신청에 따른 개인정보 수집 및 활용 동의서

부산광역시보호아동자립지원센터는 입주자 선정에 필요한 신청인 개인정보 수집 및 활용에 대하여 개인정보보호법 제15조, 제17조, 제22조에 따라 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 개인정보의 수집 및 활용에 대한 동의

가. 개인정보의 수집 및 활용 목적: 입주 신청 접수 및 입주자 선정

나. 개인정보 수집항목

1) 고유식별정보: 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 보호시설 유형, 보호기간 등

2) 그 외 개인정보: 입주 희망일, 현재 상태, 차년도 계획, 보증금 마련 계획, 관리비 납부 계획, 자산현황, 월 평균 소득 등

다. 개인정보의 수집 및 활용기간: 입주자 선정 후 10년간 보관 또는 요청 시까지

귀하는 정보제공의 주체로 개인정보의 수집 및 활용을 거부할 수 있습니다. 다만 개인정보의 수집 및 활용을 거부할 경우 부산광역시보호아동자립지원센터는 입주 신청서 접수 거부 및 입주자 선정을 취소할 수 있습니다.

부산광역시보호아동자립지원센터의 개인정보 수집 및 활용에 동의하십니까?

□ 동의함     □ 동의하지 않음

2. 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의

가. 개인정보를 제공받는 자: 한국예탁결제원, 보건복지부, 부산시청, 아동권리보장원, 사회복지공동모금회 등 자립준비청년 사업 운영과 관련된 기관 및 단체

나. 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적: 부산광역시보호아동자립지원센터 사업 운영, 연계 및 협조

다. 제3자 제공 항목: 고유식별정보 및 개인정보 일체

라. 제3자 개인정보 수집 및 활용기간: 입주자 선정 후 10년간 보관 또는 요청시까지

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□ 동의함     □ 동의하지 않음

년  월 일

신청인

(서명/인)

부산광역시보호아동자립지원센터장 귀하

현재 기준으로 해당자만 기재

자립수당, 정부지원금, 아르바이트, 근로소득 등 포함

(보호아동의 경우 미기재 가능)