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『나로서기 자립준비청년 SOS긴급지원사업』 신청서

아동 인적사항

1-1 기본정보

이 름	(남□ 여□)	생년월일	(만 세)
연락처		E-mail
주 소
기관명		기관 연락처
입소일		퇴소일
신체질병	유□(질병명: ) 무□	장애등록	유□(장애명: ) 무□

1-2. (대상자 직접 작성) 자기소개 및 위기상황

1. 자기소개

본인의 성장환경 배경, 앞으로의 진로와 꿈에 대해 작성해 주세요.

2. 현 상황 및 지원 필요성

현재 본인이 직면한 위기 상황 및 SOS긴급지원이 필요한 이유에 대해 구체적으로 작성해 주세요.

2. 현재상황

유형구분	□ 자립준비청년(5년이내) □ 보호연장아동 □ 보호종료자(5년이상) □ 기타 (중간퇴소아동 등)
경제상황	□ 일반수급 □ 조건부수급 □ 차상위 □ 저소득(120% 이하) □ 일 반 □ 기 타( )
주거상황	□ 전세(보증금 만원) □ 월세(보증금 만원, 월세 만원) □ 고시원(월세 만원) □ 자가 □ 기 타( )
소득상황	현재 월 소득 원 □ 근로소득 □ 자립수당 □ 기초생활수급비 □ 아르바이트 □ 기타( ) 월 지출 원 □ 월세( 만원) □ 생활비( 만원) □ 교육비( 만원) □ 기타( 만원)
학업상황	□ 고졸 □ 대학교 재학 □ 휴학 □ 자퇴 □ 대학교 졸업 □ 대학원 재학 □ 기타( )

3. 신청분야

신청금액

총           원

신청분야

□ 생활비 지원  (일금            원)

□ 주거비 지원  (일금            원)

□ 의료비 지원  (일금            원)

□ 교육비 지원  (일금            원)

□ 심리·정서치료비 지원  (일금            원)

지원금

집행계획

※ 집행목적,내용,기간,방법 등 상세한 내용 기록

항목	금액	집행방법	기간	내용
ex)생계비	ex) 50만원*6개월 =3,000,000원	ex) 매월 50만원씩 대상자 통장으로 송금	ex) 2023.01~06(6개월)	ex) 대상자의 생활비로 사용
ex)의료비	ex) 250만원*2개월 = 5,000,000원	ex) 치료비 병원에 직접 송금	ex) 2023.01~02(2개월)	ex) 대상자 치료비 2개월분

4. 지원 필요성 및 사례관리 개입 계획

지원 필요성	대상자 자립의지 및 사례관리 계획

위와 같이 기아대책 나로서기 『자립준비청년 SOS긴급지원사업』 의 대상자로 신청합니다.

20   년   월    일

담당자 :               (서명)

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개인정보 수집 및 이용 동의서 (대상자용)

※개인정보 수집 및 이용 동의서

본인은 자립준비청년 SOS긴급지원사업을 신청하며, 이를 위한 개인정보 수집·이용·제공에 동의합니다.(필수)

□ 예       □ 아니오

본인은 본사업 활성화를 위한 후원요청 캠페인, 방송, 출판물 홍보사례 제공에 동의합니다 (선택)

□ 예       □ 아니오

1. 개인정보의 제공 목적 및 항목

*수집 ‧ 이용 목적 : 자립준비청년 SOS긴급지원 사업 신청

*수집 정보 : 개인 식별 정보(성명,성별,생년월일) 및 개인정보(휴대전화,주소,E-mail) 등

2. 개인정보의 보유 및 이용 기간

가) 기간 : 동의서 작성일로부터 3년

나) 보유기간의 경과, 개인정보 처리목적을 달성하게 되었을 때는 개인정보를 파기함

상기 내용을 듣고 이해하였으며 위 내용에 동의합니다.

20   년    월     일

신 청 인 :             (서명)